---

---

يذكر ان وزارة الصحة كشفت في بلاغ لها، السبت، عن تسجيل 11 حالة وفاة بين المقيمين في مركز التوليد وطب الرضيع بمستشفى الرابطة بالعاصمة خلال يومي الخميس 7 والجمعة 8 مارس 2019 وقدم وزير الصحة، عبد الرؤوف الشريف، مساء امس، استقالته الى رئيس الحكومة بعد هذا الحادث.
وبيّنت النتائج الأولية للأبحاث، التي باشرتها خلية الأزمة بوزارة الصحة، بخصوص وفاة الولدان، أن الوفيات يرجّح أن تكون ناتجة عن تعفّنات سارية في الدم تسببت سريعا في هبوط في الدورة الدموية.

وكتب الصحبي بن فرج التدوينة التالية :
"رحم الله أبناءنا ورزق اهلهم الصبر والسكينة
كيف حدثت الكارثة؟،
•في قسم المواليد بالرابطة، يتم تحضير قوارير السيروم المخصصة للرضع في غرفة معقّمة، حيث يتم اضافة بعض المواد الى قارورة السيروم وحفظها في الغرفة واستعمال القوارير لاحقا عند الحاجة اليها
•يعني ان قارورة السيروم التي تأتي من الصيدلية ، يقع حقنها بمحلول طبي ( sodium potassium....وغيرها) ويتم حفظه في الغرفة المعقمة الى حين استعماله عند اللزوم
•لوحظ خلال الأربع وعشرين ساعة السابقة للحادثة ان حالات توقف القلب تواترت بصفة غريبة ساعة او بضع ساعة بعد استعمال علب السيروم المجهّزة والمتأتية من الغرفة المعقمة
•تم ايقاف استعمال السيروم، وتحليل عينات من القوارير المحفوظة
•أغلقت الغرفة وتم حجز كل المخزون وإيقاف تداول واستعمال عدا النوع من السيروم الى نهاية التحقيق

الكارثة لا يمكن ان تقع الا خلال عملية تحضير السيروم الممزوج بمواد مضافة :
•إما خطأ بشري جسيم عند استعمال نوعية المواد المضافة
•وإما عدم احترام قواعد التعقيم خلال عملية المزج(تلوث بكتيري بجرثومة مقاومة للمضادات الحيوية)
•وإما خلل في بروتوكول ونظام التعقيم داخل الغرفة(نفس الملاحظة)
هذه الواقعة الاليمة تلخص كل مشاكل منظومة الصحة في تونس

فرضية استعمال سيروم فاسد او متعفن أو مادة مضافة فاسدة أو بتركيبة خاطئة عند الصنع ، مستبعدة مبدئيا لان هذه الفرضية تعني حُكْمًا وجود حالات وفايات مشابهة ومفاجأة بالمئات في مراكز صحية مختلفة وفي نفس المدة الزمنية، ومع ذلك فرق التحقيق لا تُهمل أي فرضية مهما كانت .
مرة اخرى ، بعد طلب الرحمة للملايكة المتوفين، مراجعة وإصلاح كامل المنظومة الصحية وهيكلتها وتمويلها أصبح أمرا مستعجلا"