وهناك حالات لا تستوجب من المنتفع المنضوي تحت المنظومة العلاجية الخاصة التوجه لطبيب العائلة اذ يمكن للمنتفع التوجه مباشرة الى طبيب مختص متعاقد مع الصندوق في حالات طب النساء والتوليد وطب العيون وطب الاطفال وطب الاسنان وطب الاختصاص في مرض ثقيل او مزمن يكون المريض قد تحصل بخصوصه على قرار تكفل من الصندوق الوطني للتأمين على المرض علما وانه للحصول على قرار تكفل من الصندوق بالمرض الثقيل او المزمن يتعين على المنتفع تقديم مطلب في الغرض على مطبوعة يتسلمها من اقرب مركز للصندوق يتم امضاؤها وختمها من طرف طبيبه المباشر.

---

---

هذا واذا تغيب طبيب العائلة او تعذّر على المنتفع التوجه اليه لسبب من الاسباب يمكنه العلاج لدى طبيب اخر متعاقد او التوجه الى هيكل صحة عمومي مقابل دفع كامل المصاريف التي يمكن استرجاعها من الصندوق في حدود المبلغ المتكفل به بعد تقديم بطاقة استرجاع مصاريف ممضاة ومختومة من طرف مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين مع ارفاقها بالوثائق المؤيدة من وصفات طبية ووصولات خلاص وغيرها من الوثائق ان وجدت.

وفي صورة رغبة المنتفع في تغيير طبيب العائلة يمكنه ذلك سنويا عن طريق مطلب في الغرض في أجل اقصاه موفى شهر نوفمبر من كل سنة ادارية على ان يبدأ في العلاج لدى طبيبه الجديد بداية من غرة جانفي من السنة الموالية.

تعريفات
وعندما يتوجه المنتفع لمقدم الخدمة الصحية في اطار المنظومة العلاجية الخاصة فانه يقوم بدفع نسبة من مصاريف العلاج على اساس التعريفات التعاقدية وذلك كما يلي:
ـ العيادات الطبية: %30
ـ الأعمال الطبية: %20
ـ التحاليل البيولوجية: %25
ـ التصوير بالاشعة: %25
ـ الأعمال شبه الطبية: %30
ـ الأدوية: %30

ويتحمل الصندوق الجزء المتبقي من المصاريف ويقوم بدفعه مباشرة لمقدم الخدمة الصحية.
علما وانه على المنتفع الاستظهار بقرار تكفّل الصندوق بمرضه الثقيل او المزمن لمقدم الخدمة الصحية المتعاقد سواء كان طبيبا او مخبر تحاليل او مركز تصوير طبي، وذلك لإعفائه من دفع جزء المصاريف المحمولة عليه.

في المقابل يبقى المنتفع مطالبا بدفع 30 % من ثمن الدواء للصيدلي وذلك حتى وان كان منتفعا بقرار تكفل بمرض ثقيل او مزمن على ان يتم لاحقا اعلامه بوضعيته ان كان دائنا او مدينا تجاه الصندوق.
وبالنسبة لطب الاسنان في اطار هذه المنظومة يتكفل الصندوق بنسبة 50? من مصاريف الاعمال الطبية. وعلى المنتفع في هذه الحالة تسبقة مصاريف العلاج من عيادةطبيب الاسنان وأعمال طبية وتحاليل وصور اشعة وادوية... وغيرها.
هذا، ويسترجع المنتفع الجزء المحمول منها على الصندوق بعد تقديم بطاقة استرجاع مصاريف ممضاة ومختومة من طرف مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين مصحوبة بالوثائق المؤيدة.

وفي ما يخصّ السقف السنوي لمصاريف العلاج والخدمات الصحية التي لا تدخل في احتساب هذا السقف وكيفية الانتفاع بالإقامة الاستشفائية والعمليات الجراحية ومتى يتعيّن على المنتفع الحصول على الموافقة المسبقة للصندوق للانتفاع ببعض الخدمات الصحية. فجميعها يخضع الى نفس الشروط الموجودة في نظام استرجاع المصاريف.
والشيء ذاته بالنسبة الى الانتفاع بالعمليات الجراحية والاقامة الاستشفائية بالمستشفى العسكري الاصلي للتعليم بتونس. اذ في منظومتي استرجاع المصاريف والعلاجية الخاصّة يتعيّن على المنتفع الحصول على قرار تكفّل من الصندوق بعد تقديم مطلب في الغرض.
هذا وتوجد عمليات جراحية وأعمال طبية بالهياكل الصحية العمومية تخضع للموافقة المسبقة للصندوق، فيما عدا الحالات الاستعجالية.

سناء بن سلامة

الصحافة