CNAM - Nouveau régime d’assurance-maladie
La Presse - La Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), c’est parti ou presque. En effet, hier, samedi, les antennes régionales de la caisse ont tenu une réunion sous la présidence de M. Naceur Gharbi, son P.-d.g., et ce, pour être informées des nouvelles procédures et des nouveaux détails des conventions sectorielles négociées avec les différents partenaires qui, en fait, sont considérés comme des associés, tient-on à le préciser à la CNAM.
Le nouveau régime de l’assurance-maladie
Après ratification et signature des conventions sectorielles, le nouveau régime entrera en vigueur en trois étapes qui évolueront avec l’augmentation des cotisations des assurés sociaux.
Au cours de la première étape, qui peut durer une année, la CNAM propose, rappelle-t-on, un panier de soins relatifs à 24 groupes de maladies chroniques appelées APCI (affections prises en charge intégralement) ainsi que la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement en conformité à la politique pronataliste planifiée du pays.
La CNAM prendra également en charge l’hospitalisation des malades dans les cas suivants:
—Les cas d’hospitalisation médicale et chirurgicale en rapport avec les 24 APCI
— Une liste de 14 groupes d’affections chirurgicales ( toutes spécialités chirurgicales confondues).
— Une autre liste d’affections chirurgicales générales en cours de préparation au ministère de la Santé.
Parallèlement et au cours de cette première étape, l’assuré continuera à prendre, lui-même, en charge les autres maladies ordinaires qui ne figurent pas sur la liste des 24 groupes d’APCI. Et dans ce cas, le médecin continuera à appliquer ses propres honoraires. En revanche, pour les APCI, les honoraires médicaux obéiront au régime du tiers payant mais au choix et du malade et du médecin. En effet, si le médecin ou le malade n’optent pas pour ce régime, l’assuré social payera directement le médecin et se fera rembourser dans les quinze jours par la CNAM. Par contre, s’il y a accord entre le malade et le médecin pour ce régime, le médecin se fait rembourser par la CNAM dans un délai maximum de 15 jours après présentation de la note d’honoraires. Le malade qui veut, ainsi, se faire soigner par son médecin de famille, ou par un spécialiste de son choix, n’aura rien à payer à tous les niveaux de soins (consultation, médicaments, analyse, radiologie).
Au cours de la seconde étape et en plus des 24 APCI et autres hospitalisations mentionnées précédemment, la CNAM prendra en charge les maladies dites ordinaires conformément au système de remboursement. C’est-à-dire que l’assuré paye sa consultation, ses médicaments… puis se fait rembourser par la CNAM.
Pour ce qui est de la troisième étape, qui entrera en vigueur, probablement, dès la troisième année de l’application de ce nouveau régime, elle se caractérisera par le fait qu’en plus des 24 APCI, la CNAM prendra en charge les maladies dites ordinaires par le biais du parcours de soins coordonnés (PSC) pour les malades qui choisissent le régime du tiers payant (paiement uniquement d’un ticket modérateur à tous les niveaux de soins). Par ailleurs, le système de remboursement restera en vigueur pour l’assuré qui veut accéder librement au médecin de son choix. Il procède directement au paiement des frais et se fait rembourser par la CNAM.
Le SMTL précise toutefois que, sur sa proposition, les modalités d’application du PSC seront négociées et fixées après évolution de la 1ère et de la 2e étapes, et ce, par un avenant spécifique.
Le contrôle médical et litiges
A tous les niveaux de ce nouveau régime d’assurance-maladie, le contrôle médical ne sera en fait qu’un contrôle d’exception effectué par les médecins conseils de la CNAM. Leur principal rôle consistera à aider les médecins prestataires dans leur tâche et les malades dans leur prise en charge afin de veiller à la bonne continuité des soins.
Les protocoles de soins, élaborés par les sociétés savantes en collaboration avec le STML, sous l’égide du ministère de la Santé, serviront de référence pour les praticiens et pour le contrôle médical. En l’absence de protocole établi, le praticien continuera à exercer selon son art et sa science, précise encore le communiqué du STML.
En plus de la commission nationale du contrôle médical, cinq commissions régionales seront créées à Tunis, Sousse, Sfax, Béja et Gabès pour gérer les litiges entre praticiens, CNAM et assurés sociaux.
Pour terminer, le STML souligne que les litiges qui opposeraient les prestataires à la CNAM seront du ressort de la commission paritaire nationale ou des commissions paritaires régionales. Dans tous les cas de figure, le prestataire peut recourir aux procédures d’arbitrage ou, en dernier recours, à la justice.
Nadia CHAHED
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